Laat het gezegd zijn dat een classificatie in geen enkel opzicht een vervanging is voor de gedetailleerde beschrijving van de toestand van de patiënt die men aanduidt met de term diagnose. Een diagnose (ook wel aangeduid met de term beschrijvende diagnose) omvat de symptomen en hun ontwikkeling, de stressfactoren en de betekenis hiervan voor de patiënt, de pogingen van de patiënt om zich desondanks te handhaven. Een classificatie is een reductie van de bevindingen uit klinisch onderzoek, en als de classificatie niet overeenkomt met de diagnose mag niet tot deze classificatie worden overgegaan (Koster van Groos, 1999). Strikt genomen kan men slechts classificeren op basis van een gestelde diagnose. De huidige praktijk waarin classificeren en diagnosticeren zowat zijn samengevallen doet geen recht aan de complexiteit en heterogeniteit van psychische stoornissen.

Waar is een DSM-classificatie dan wél nuttig voor? Het nut van een DSM-classificatie is erin gelegen dat er orde gebracht wordt in de veelheid van klinische symptomen. Waar aanvankelijk een chaos aan symptoombeschrijvingen en diagnostische benamingen de onderlinge communicatie tussen professionals kenmerkten, bevordert de ordening aan de hand van vaste criteria een heldere, eenduidige communicatie tussen hulpverleners, maakt het gestandaardiseerd wetenschappelijk onderzoek en het opstellen van behandelprotocollen mogelijk en ondersteunt het de ontwikkeling van zorgbeleid op meso- en macroniveau, omdat aan de hand van classificaties gemakkelijk nagegaan kan worden hoe verschillende stoornissen in de populatie verdeeld zijn.

Waar een DSM-classificatie niet direct bruikbaar voor is, is voor het vaststellen van een individueel behandelplan. De klinische praktijk leent zich nu eenmaal slecht voor algemene assumpties met betrekking tot de indeling van psychische stoornissen. Daar spelen andere factoren dan een DSM-classificatie een bepalende rol in de beantwoording van de vraag waarom deze patiënt, juist op dit moment, zich presenteert met deze symptomen en deze hulpvraag. Vragen die meer van belang zijn voor het al dan niet vaststellen van een psychiatrische diagnose en een idiosyncratisch plan van aanpak. De praktijk laat zien dat sommige mensen ook zonder DSM-classificatie nood hebben aan professionele zorg, terwijl sommige anderen het met een (veelvoud aan) DSM-classificatie(s) goed redden zonder professionele zorg. Lijdensdruk, zelfredzaamheid, een deugdelijke sociale steungroep, eigen ideeën over psychische (on)gezondheid, noem maar op: al deze aspecten maken geen deel uit van het DSM-classificatiesysteem, terwijl ze wel bepalen of we als professional in staat van paraatheid moeten komen, of niet.

Ook als voorstander van het DSM-classificatiesysteem kun je er niet om heen dat de veronderstelde discontinuïteit (een duidelijk markeringspunt tussen ‘ziek’ en ‘gezond’, en tussen ziektebeelden onderling) niet overeenkomt met de dagelijkse praktijk. Er is gewoonweg geen absoluut onderscheid tussen ‘ziek’ en ‘gezond’. Ook het feit dat diagnosen worden gesteld op grond van het aantal aanwezige symptomen en niet op grond van de ernst van de symptomen (bijvoorbeeld minder, maar wel ernstigere symptomen) leidt tot problemen in de praktijk. Van de veronderstelde homogeniteit (relatief kleine verschillen tussen individuen met eenzelfde diagnose) is niet veel te zien. De praktijk laat juist een opmerkelijke heterogeniteit zien binnen de afgebakende stoornissen. En over de veronderstelde exclusiviteit (de kans dat een individu een bepaalde stoornis heeft is onafhankelijk van de kans dat hij tegelijkertijd ook een andere stoornis heeft), kunnen we al helemaal kort zijn: psychische stoornissen staan zelden op zichzelf. Zelfs als we de artificiële comorbiditeit, ten gevolge van de strakke classificatiesystematiek eruit filteren, kenmerken psychische problemen zich onmiskenbaar door een forse comorbiditeit.

De bijna twee decennia die liggen tussen de invoering van de DSM-IV en de huidige DSM-5 hebben de wetenschappelijke fundering van het classificatiesysteem goed gedaan. De aanwijzingen uit de klinische praktijk dat er nogal wat schortte aan de aannames van het classificatiesysteem, hebben geresulteerd in de ontwikkeling van een classificatiesysteem, waarin de grenzen tussen stoorniscategorieën minder vastliggen dan in de DSM-IV. De DSM-5 erkent meer dan zijn voorganger dat sommige symptoomdomeinen, zoals depressiviteit en angst, in meerdere categorieën een rol spelen, wellicht ten gevolge van gemeenschappelijke onderliggende kwetsbaarheden. Sommige psychische stoornissen hebben duidelijk omschreven grenzen rond symptoomclusters, maar voor veel (zo niet de meeste) stoornissen geldt dat ze deel uitmaken van een spectrum, ofwel, dat ze een nauwe verwantschap hebben met andere stoornissen op basis van symptomatologie, genetische en omgevingsrisicofactoren, en mogelijk ook op basis van onderliggende neurale substraten.

De DSM-5 vraagt hier aandacht voor door de stoornissen te ordenen op basis van hun etiologische relaties. Hetgeen ons brengt bij een van de belangrijke wijzigingen van de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV: de aanpassing van de metastructuur, ofwel de hoofdstukindeling. Geen cosmetische aanpassing dus, maar een principiële. Andere belangrijke wijzigingen binnen de DSM-5 zijn:

• Herschikking van stoornissen op basis van recente neurowetenschappelijke onderzoeksbevindingen en de klinische genetica. Hierdoor is het gemakkelijker geworden voor clinici om stoornissen te herkennen die op grond van bepaalde gemeenschappelijke processen in het brein, een genetische kwetsbaarheid en blootstelling aan omgevingsprocessen tot eenzelfde spectrum behoren.
• Toevoeging, waar van toepassing, van leeftijdgerelateerde factoren, om beter uitdrukking te geven aan de mogelijke veranderingen in het beeld, in de loop van het leven.
• Toevoeging van zogenaamde risico-syndromen.
• Benoeming van instandhoudende factoren bij de verschillende stoornissen.
• Verbetering van de specificiteit van uitgebreide en beperkte neurocognitieve stoornissen aan de hand van nieuwe bevindingen in de neurowetenschappen: stoornissen die eerder geclassificeerd werden als ‘vormen van dementie’ of ‘organisch-psychiatrische stoornissen’ zijn nu onderverdeeld in specifieke subtypen.
• Samenvoeging van de autistische stoornis, de stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS) in de Autismespectrumstoornis, waardoor duidelijker wordt dat het gaat om stoornissen die met elkaar een continuüm vormen.
• Vervanging van de categorieën ‘misbruik van een middel’ en ‘afhankelijkheid van een middel’ uit de DSM-IV door een nieuwe, overkoepelende categorie ‘stoornissen in het gebruik van een middel’. ‘Afhankelijkheid’ wordt in de praktijk vaak verward met ‘verslaving’. Daarbij komt dat de termen ‘tolerantie’ en ‘onttrekking’, die werden gebruikt als definitie van afhankelijkheid, feitelijk heel normale reacties zijn op (genees)middelen die invloed hebben op het centrale zenuwstelsel, en dus geen indicatie hoeven te zijn van een verslaving.
• Verwijdering van de NOS-categorieën.
• Voorbereiding van de overgang van een categoriale conceptualisering van persoonlijkheidsstoornissen naar een meer dimensionale benadering. Jammer genoeg was een meer waarheidsgetrouwe, dimensionale benadering nog niet breed geaccepteerd in de klinische praktijk. De DSM-5 houdt daarom de categoriale persoonlijkheidsstoornissen nog aan, het presenteert daarnaast een ‘alternatief model’ dat als leidraad kan dienen voor toekomstig onderzoek.
• Loslaten van het meerassig stelsel waarlangs classificaties werden gerubriceerd.
• Vervanging van de GAF-schaal door de WHODAS, een internationale schaal die het mogelijk maakt om individuele syndromen en de beperkingen die daarvan het gevolg zijn met een grotere nauwkeurigheid te beschrijven.

De metastructuur van de DSM-5 ziet er als volgt uit:

• Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
• Schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen
• Bipolaire stemmingsstoornissen
• Depressieve-stemmingsstoornissen
• Angststoornissen
• Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen
• Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen
• Dissociatieve stoornissen
• Somatisch-symptoomstoornissen en verwante stoornissen
• Voedings- en eetstoornissen
• Stoornissen in de zindelijkheid
• Slaap-waakstoornissen
• Seksuele disfuncties
• Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen
• Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen
• Neurocognitieve stoornissen
• Persoonlijkheidsstoornissen
• Parafiele stoornissen
• Overige psychische stoornissen
• Bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie
• Andere problemen die een reden van zorg kunnen zijn.

Helen Lionarons
Klinisch psycholoog / psychotherapeut